Retinopatiecopii.ro | Retinopatie de prematuritate – R.O.P

Despre boală

Ce este retinopatia de prematuritate? 

Retinopatia de prematuritate este o afecţiune vasculară a retinei la apariţia căreia contribuie o multitudine de factori. Ea se caracterizează prin alterarea vasculogenezei şi afectează nou-născuţii prematuri cu greutate mică la naştere.

Boala poate prezenta forme uşoare sau poate evolua spre dezlipire de retină şi în final să ducă la ORBIRE.

În ultimii 15 ani, graţie creşterii constante a calităţii asistenţei medicale acordate prematurilor în secţiile de neonatologie din maternităţi, în România a crescut numărul copiilor cu vârstă gestaţională (VG) < 32 săptămâni şi greutate la naştere (Gn) <1500 g care supravieţuiesc (aceşti parametri sunt utilizaţi drept criterii de includere în screening în ţările dezvoltate).

 Vascularizaţia normală a retinei începe de la nivelul nervului optic în săptămâna 16 de gestaţie, vasele începând să se dezvolte pe suprafaţa retinei spre periferie, astfel încât, în jurul datei naşterii la termen, vasele ating extremitatea anterioară a retinei şi îşi încetează progresia. Săptămânile 28-40 de sarcinaă reprezintă perioada cea mai activă atât pentru creşterea cât şi pentru dezvoltarea oculară.

La nou-născuţii prematuri încetează creşterea normală a vaselor retiniene şi se dezvoltă vase anormale. Ei vor avea la naştere retina imatură şi incomplet vascularizată. La unii, dezvoltarea retinei va continua după naştere şi nu vor apărea probleme de vedere, pe când alţii vor dezvolta retinopatia prematurităţii ( ROP) în urma acţiunii factorilor din mediul exterior.

Care sunt factorii de risc pentru retinopatia de prematuritate?

La baza apariţiei retinopatiei de prematuritate stă nivelul crescut de VEGF (factorul de creştere al endoteliului vascular). Vasculogeneza normală a retinei este perturbată de hiperoxia relativă a mediului extrauterin, chiar şi în lipsa oxigenoterapiei. În uter, presiunea parţială a oxigenului (PaO2) la făt este < 30 Pa. În decurs de câteva minute de la naştere PaO2 creste la peste 80 Pa. Aceste modificări vor afecta prea putin vasele de sânge dacă sunt deja mature, însă la prematuri, cum retina este incomplet vascularizată şi există zone mari de retină avasculară, cresterea PaO2 va determina vasoconstricţie endarteriolară, potenţează ischemia retiniană periferică, ceea ce va conduce în final la retinopatia de prematuritate.

Receptorii VEGF nu sunt adaptaţi la nivelul de oxigen din mediul extrauterin şi este perceput ca hiperoxie, această expunere duce la scăderea VEGF şi, în consecinţă, creşterea vaselor de sânge retiniene va fi stopată. Porţiunile de retină care rămân neperfuzate vor suferi de hipoxie şi vor supraexprima factorul de creştere a endoteliului vascular. Prin urmare, nivelul crescut de VEGF este responsabil de apariţia neovascularizaţiei retiniene. Vasele noi formate se caracterizează prin apariţia şunturilor arterio-venoase, care se ridică în planul retinei şi sunt acompaniate de fibroblaşti, ce formează ţesut cicatricial, apare apoi un inel de ţesut fibros ataşat de retina şi de vitros, care prin contracţie va produce o dezlipire tracţionată a retinei.

Incidenţa retinopatiei de prematuritate a crescut ca urmare a dezvoltării tehnologiei în ceea ce priveşte resuscitarea şi monitorizarea nou-născuţilor prematuri şi a posibilităţilor de îngrijire neonatale. Există o strânsă legatură între oxigenoterapie şi ROP. Pe masură ce au apărut progrese în monitorizarea nivelului arterial de oxigen, s-a putut urmări mai bine oxigenoterapia în unităţile moderne de terapie intensivă. În ceea ce priveşte posibilităţile actuale, oxigenul sanguin este monitorizat transcutanat, astfel fiind mult mai precis titrat, reducând riscul apariţiei ROP şi totodată înlăturând riscurile complicaţiilor administrării insuficiente de oxigen la prematuri. S-a dovedit că există o legatură între durata administrării oxigenului şi severitatea retinopatiei (stadiul bolii). Hipoxia, oxigenarea insuficientă, constituie un factor de risc prin nivelul crescut de dioxid de carbon din sânge, care influenţează metabolismul retinian şi produce supraexprimarea VEGF cu consecinţe asupra vederii.

Mijloacele de fertilizare asistată (mai ales fertilizarea in vitro) contribuie la incideţa crescută a ROP, prin creşterea incidenţei sarcinilor multiple şi, deci şi a naşterilor premature.

Transfuziile de sânge pot să determine retinopatie, acest lucru fiind explicat prin faptul că, prematurii primesc în urma transfuziei hemoglobina adultă, a cărei curbă de desaturare a oxigenului este diferită de cea a hemoglobinei fetale şi furnizează un aport suplimentar de oxigen la ţesuturi.

Deficitul vitaminei E apare datorită faptului că prematurii nu mai beneficiază de vitaminele pe care ar trebui să le primească în ultimul trimestru de sarcină. Rolul vitaminei E în dezvoltare este extrem de important, acest lucru datorându-se proprietăţilor de agent antioxidant. Tratarea prematurilor cu greutate mică la naştere cu doze farmacologice de vitamina E a fost propusă pentru a preveni şi limita retinopatia prematurităţii, hemoragiile intracraniene, anemia hemolitică şi bolile cronice pulmonare. Dozele excesive de vitamina E pot avea consecinţe nefaste, deoarece creşte riscul unor infecţii ce pot periclita viaţa. Suplimentarea de vitamina E creşte riscul de hemoragie cerebrală, mai ales când este administrată intravenos. De luat în calcul este faptul că, laptele matern al femeilor care au născut prematur are un nivel mai ridicat de vitamina E decât în mod obişnuit. Cantitatea de vitamina E în colostru şi în laptele prematur este de aproximativ 2-3 ori mai mare decât în laptele matur brut. Doza optimă de vitamina E administrată parenteral la prematuri este incertă. Vitamina E nu este recomandată pentru profilaxia ROP, datorită efectelor adverse pe care le are, iar suplimentarea reduce riscul de a dezvolta retinopatie severă.

Examinarea oftalmologică

Factorii intrauterini declanşează cascade de evenimente care vor duce la dezvoltarea retinopatiei, factorii extrauterini care se cumulează fiind responsabili de severitatea bolii şi nu de apariţia ei. Prin urmare, vârsta gestaţională şi greutatea mică la naştere sunt factori ce influenţează timpul de acţiune al factorilor extrauterini, ceea ce se traduce printr-un timp de acţiune mai scurt, cu cât naşterea survine mai aproape de 32 de săptămâni. Examinarea oftalmologică se impune astfel nu imediat după naştere, deoarece nu îşi are utilitate, ci la aproximativ patru săptămâni de la naştere, pentru a putea decela modificările ce intervin la nivelul retinei. Monitorizarea prematurilor este esenţială pentru a identifica modificările ce apar la nivelul retinei, fie că este vorba despre definitivarea vascularizaţiei, fie că apar semnele unor manifestări patologice. Dacă, la examenul fundului de ochi (la nivelul ambilor ochi), se constată că vascularizaţia retiniană este matură şi completă, nu mai sunt necesare şi alte examinări ulterioare.

Rolul programului naţional de screening al nou-născuţilor

În ţara noastră, programul de screening cuprinde prematurii cu greutate sub 1500 de grame şi vârsta gestaţională mai mică de 32 de săptămâni. Programul de screening introdus pentru retinopatia de prematuritate are ca obiective identificarea momentului optim al iniţierii tratamentului la prematurii susceptibili de a dezvolta forme severe ale bolii, precum şi de a reduce pe cât posibil numărul examinărilor la copiii cu risc pentru ROP, întrucât sunt neplacute. Timpul scurs de la o examinare la alta nu este fix, variază în funcţie de stadiul de evoluţie al retinopatiei.

Examinările au loc de obicei în unităţile de terapie intensivă ale secţiilor de neonatologie, sub stricta supraveghere a parametrilor funcţiilor vitale şi sunt efectuate, de regulă, la cel puţin o oră după ce nou-născutul a fost alimentat, pentru a preveni riscul de vomă şi aspiraţie. Se instilează anestezicul local, după care se aplică blefarostatul. Se examinează mai întâi polul anterior, urmat de examinarea polului posterior prin oftalmoscopie indirectă, cu ajutorul lentilelor de 20 D. La examinarea polului anterior se notează gradul de dilatare al pupilei, pe când oftalmoscopia indirectă ne oferă informaţii despre gradul de vascularizare a fiecarei zone. Rezultatele primei examinări oftalmologice condiţionează examinările ulterioare.

Astfel, în funcţie de localizarea şi severitatea retinopatiei, sau de extinderea vascularizaţiei retiniene (în cazul în care nu s-au observat modificări specifice retinopatiei), examinările au loc săptămânal, sau la 2 săptămâni. Recomandările acestea vin să identifice, în timp util, nou-născuţii care necesită tratament, pentru a asigura un prognostic al acuităţii vizuale cât mai bun.

Tratamentul prin fotocoagulare laser

Procedeul constă în ablatia retinei avasculare, întreruperea dezvoltării de vase anormale şi deci evitarea progresiei bolii spre dezlipirea de retină. Fotocoagularea constă în proiectarea pe retină, pe vasele retiniene a unui fascicul luminos intens şi îngust, produs de un laser (light amplification by stimulated emission of radiation), în general un laser cu argon. Spoturile folosite aici au dimensiuni mai mici decât cele utilizate în crioterapie, prin urmare tehnica presupune un număr mai mare de spoturi. Acestea se aplică transpupilar, circular, pe toată suprafaţă retiniană nevascularizată. Fotocoagularea laser eliberată prin intermediul laserului indirect se realizează în anestezie topică sau generală. Modificări precum cataracta, hemoragiile vitreene, opacităţile corneene care afectează segmentul anterior al globului ocular fac tratamentul prin fotocoagulare laser imposibil, în aceste cazuri recurgându-se la alternative, cum ar fi crioterapia.

Luând în considerare posibilităţile limitate de profilaxie a retinopatiei, trebuie acordată o atenţie deosebită tratamentului, şi mai ales alegerii momentului iniţierii tratamentului. Cu cât este aplicat mai repede cu atât putem preveni progresia bolii sş evităm apariţia unor complicaţii grave. Este de dorit un tratament cât mai eficient, cu cât mai puţine efecte secundare. În acest sens, fotocoagularea laser este o opţiune bună, acţionează precis la nivelul retinei, este uşor de efectuat din punct de vedere tehnic şi are puţine efecte secundare locale şi sistemice. Întrucât fotocoagularea laser necesită anestezie, oftalmologul va fi întotdeauna asistat de un neonatolog.

Se poate opta pentru anestezie locală sau generală. De obicei, anestezia topică este suficientă şi este mai puţin traumatizantă la nivel sistemic, putând fi folosită chiar şi la prematurii ce prezintă complicaţii cardio-pulmonare. Înainte de laser se dilată pupilele, apoi se aplică blefarostatul. Pentru o cât mai bună vizualizare a retinei periferice trebuie poziţionat globul ocular cu mare atenţie folosind indentatorul scleral. Ţinta razei laser se poate observă în timpul vizualizării, prin oftalmoscopie indirectă a retinei periferice. Odată focalizată ţinta razei laser la nivelul retinei periferice avasculare, se apasă pedala, în acel moment eliberându-se raza laser.

Optarea pentru tratamentul prin fotocoagulare laser este justificată şi de raportul cost-eficienţă, care în acest caz este unul foarte bun, iar costul aplicării laserterapiei, dacă luăm în calcul costurile la care se ridică tratamentele pe parcursul întregii vieţi ale pacienţilor cu afectarea severă a acuităţii vizuale), este infim.

Prognostic

Prognosticul diferă în funcţie de stadiul în care se află retinopatia de prematuritate. Stadiile descoperite în timp util beneficiază de tratament laser cu o evoluţie ulterioară cu atât mai bună, cu cât stadiul bolii este mai mic.

Profilaxia

Profilaxia presupune o dispensarizare cât mai corectă a gravidelor, atât de către medicul de familie, cât şi de obstetricieni, cu rolul de a preveni naşterile premature. Copilul care se naşte cât mai aproape de termen, are şanse mai mari de a beneficia de o retină vascularizată, comparativ cu prematurul şi prin urmare, şi riscul de a dezvolta ROP scade. Management-ul cât mai bun al factorilor de risc implicaţi în etiopatogeneza bolii şi iniţierea tratamentului prin fotocoagulare laser din stadii incipiente (pentru a opri evoluţia bolii înainte să apară modificari definitive la nivelul retinei), sunt obiectivele principale ale profilaxiei.

Alte terapii

Cercetările actuale şi-au indreptat atenţia asupra stabilirii dozei optime de factori anti-VEGF ce trebuie administrată în injecţii intravitreene. S-au obţinut rezultate favorabile combinând fotocoagularea laser cu injecţia intravitreeana de bevacizumab (Avastin), un inhibitor al angiogenezei folosit şi în tratamentul oncologic (împiedică dezvoltarea tumorală, diminuând vascularizaţia şi restricţionând aportul de sânge).

Retinopatia prematurităţii este, prin urmare, o afecţiune cu consecinţe grave pe termen lung (în lipsa unuii tratament administrat în timp util) ce poate compromite vederea nou-născutului, necesitând o abordare atentă şi cooperantă între gravidă, medicul ginecolog, neonatolog şi oftalmolog.