Retinopatiecopii.ro | Retinopatie de prematuritate – R.O.P

Tratamentul ROP

 
Tratamentul retinopatiei prin fotocoagulare laser
 
Fotocoagularea laser presupune acoperirea în întregime a retinei avasculare, producătoare de factor de creştere vasculară endotelială (VEGF), în vederea limitării proliferării fibrovasculare şi obţinerea regresiei.
Tratamentul se va face într-o singură sedinţă,o a doua sedinţă (de foarte scurtă durată ) fiind necesară dacă au rămas mici zone retiniene (,,skip areas’’), pe care laserterapia initiala nu s-a efectuat.
Impactele laser se aplică anterior de creasta fibrovasculară până la ora serrata astfel încât distanţa dintre impacte să fie egală cu ½ din diametrul spotului.
Utilizarea laserului cu diodă are avantajul de a reduce incidenţa unor complicaţii cauzate de laserul  cu argon (cataractă).
Tratamentul laser se realizează în secţia de terapie intensivă (neonatală sau pediatrică), cu sedare şi analgezie iv şi anestezie topică, în condiţii de monitorizare a funcţiilor vitale (ECG, respiraţie, pulsoximetrie, presiune arterială) şi sub supravegherea unei echipe specializate (medic şi asistentă).
În prezent fotocoagularea laser e preferată crioterapiei, care necesită anestezie generală obligatorie şi ale cărei complicaţii intra- şi postoperatorii sunt mai însemnate.
 
Criterii de tratament laser
 
1. RP în zona I:tratament e recomandat  în maximum 48 ore de la diagnostic!
      – orice stadiu cu factor plus prezent sau
      – stadiul 3 cu sau fără factor plus (criterii ETROP)
2. RP în zona II:tratamentul e recomandat în maximum 72 ore de la diagnostic!
      – stadiul 3  cu factor plus  prezent (criteriu ETROP).
 
Aceste noi criterii elimină precizarea întinderii stadiului 3 (vechile criterii arătau aplicarea terapiei pentru stadiul 3+ prezent  pe 5 ore de ceas continue sau 8 ore de ceas cumulative) şi permite adăugarea  factorului plus la stadiul bolii, dacă acesta e prezent în cel puţin 2 cadrane retiniene. De precizat că studiul recent ETROP recomandă fotocoagularea laser şi în stadiul 2 + RP în zona II , dar această îndrumare nu e unanim acceptată pe plan internaţional.
 
 
Protocol de urmărire a pacienţilor supuşi fotocoagulării laser pentru RP
 
1. Primul control post laser se face la interval de 7 – 10 zile, ocazie cu care, dacă se constată persistenţa semnelor de agresivitate (factor plus şi creastă fibrovasculară care nu regresează şi prezenţa unor zone neacoperite de impacte laser),  este necesara  efectuarea unei a doua şedinţe laser.
2. Controalele  postlaser se fac la interval de  10-14  zile, până la regresia leziunilor sau până la agravare (stadiul 4B sau 5 = dezlipire parţială care afectează macula, respectiv dezlipire totală de retină).
3. Controalele ulterioare se fac în acelaşi mod descris la capitolul de screening, mai ales la aceşti copii, care au risc crescut de apariţie a complicaţiilor tardive (vezi mai sus).
 
 
Aprecierea rezultatelor tratamentului laser
 
1. Evoluţia favorabilă este definită de regresia completă a crestei fibrovasculare şi a factorului plus.
2. Evoluţia nefavorabilă (agravare) este definită de progresia leziunilor către stadiul 4B sau 5.
 
 
 Opţiuni terapeutice pentru cazurile cu evoluţie nefavorabilă
 
1. Chirurgical:
      – chirurgie vitreo-retiniană;
      – cerclaj scleral.
2. Medicamentos:
      – injecţii intravitreene cu factor anti-VEGF (bevacizumab).
 
Aceste tehnici chirurgicale nu sunt în prezent disponibile în România la categoria de vârstă pediatrică şi, chiar şi în ţările dezvoltate, rezultatele sunt descurajatoare.
Cerclajul scleral  este indicat în special în stadiul 4A , deoarece de multe ori e inadecvat pentru  înlăturarea tracţiunii vitreoretiniene.
Avantaje:
      – este mai uşor de efectuat;
      – nu afectează cristalinul.
Dezavantaje :
      – anizometropie miopică;
      – necesitatea unei a 2-a intervenţii după 6- 12 luni pentru înlăturarea bandei de cerclaj.
Vitrectomia se poate efectua prin 2 procedee:
      – sub ,,cer deschis’’(open sky vitrectomy);
      – închisă (closed vitrectomy sau lens sparing vitrectomy).
 
Este preferabil ca, prin screening corect şi tratament aplicat la momentul oportun, să nu se ajungă în această situaţie.
În cazul în care retinopatia evoluează spre stadiile 4 şi 5, singura opţiune cu rezultate satisfăcătoare este intervenţia chirurgicală făcută în SUA – Detroit (Spitalul Williams Beaumont – Royal Oak).